临床一线 | 一例妊娠猫子宫扭转病例报告
一例妊娠猫子宫扭转病例报告
王志彪
宠福鑫动物医院仁仁分院
摘要
子宫扭转发生率低，除开腹探查目前尚无准确的诊断方法，但核磁诊断与阴道内窥镜诊断猫子宫扭转上具有一定意义，预防子宫扭转的发生、提高临床医生的认识和及时手术治疗尤为重要。本文患猫术中诊断为子宫扭转，子宫充血表现，阔韧带撕裂及扭转表现、实施子宫切除术，通过回顾分析一例猫子宫扭转患病动物的临床资料，搜集相关文献进行探讨猫子宫扭转的病因、症状、诊疗、治疗和预防方法。
关键词：猫子宫扭转；原因；诊断；预防
一病例介绍
基本情况：物种猫；品种 美国短毛猫；性别 雌性；年龄2岁；体重3.7kg。
主诉：怀孕有64天左右了，前天发现破羊水，之后一直没有精神，外阴处有少量粉色分泌物，不吃东西，精神差，平时比较活跃。
现病史：无力，精神沉郁，腹部膨胀。
既往病史：无。
免疫：完全。
二
检查
基础检查
体况评分BCS6/9，黏膜回血时间CRT>2S，体温T37.6 脉搏P174呼吸 R45,口腔轻度牙结石，眼角少量淡黄色分泌物、 结膜颜色发白，耳道少量黄色分泌物，触诊腹部膨胀。
特殊检查
血常规、生化、B超检查见下表。
表1、血常规化验结果
项目名称 | 单位 | 参考范围 | 检查结果 |
白细胞（WBC） | 10×9/L | 5.50－19.50 | 6.2 |
淋巴细胞计数（LYM） | 10x9/L | 0.80-7.00 | 0.7 |
单核胞计数（MONO） | 10x9/L | 0.00-1.90 | 0.2 |
中性粒细胞（NEUT） | 10x9/L | 2.10－15.00 | 15.3 |
淋巴细胞百分比（%LYM） | % | 12.00-45.00 | 10.8 |
单核细胞百分比（%MONO） | % | 2.00-9.00 | 3.8 |
中性粒胞百分比（%NEUT） | % | 35.00－85.00 | 85.4 |
红细胞（RBC） | 10x12/L | 4.60-10.00 | 4.65 |
血红蛋白（HGB） | g/L | 93.0-153.0 | 75 |
红细胞压积（HCT） | % | 28.00-49.00 | 27.2 |
平均红细包体积（MCV） | fL | 39.00－52.00 | 58.5 |
平均红细胞血红蛋白含量（MCH） | pg | 13.00-21.00 | 16.1 |
平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC） | g/L | 300.0－380.0 | 275 |
红细胞分布宽度（RDW） | % | 14.00-18.00 | 17.6 |
血小板（PLT） | K/μL | 100.0-514.0 | 175 |
平均血小板体积（MPM） | fL | 5.00-11.80 | 9.7 |
血小板分布宽度（PDW） | fL | 9.10-19.40 | 16.5 |
血常规分析：%LYM轻微降低和%NEUT偏高见于应激反应、病毒感染，因免疫完全推断和应急反应有关系；RBC、HGB、HCT偏低见于贫血相关。
表2、生化化验结果
检查项目 | 单位 | 参考范围 | 结果值 |
血糖（GLU） | mmol/L | 4.11-8.83 | 8.22 |
肌酐（CREA） | μmol/L | 71-212 | 60 |
尿素（UREA） | mmol/L | 5.7-12.9 | 7.0 |
总蛋白（TP） | g/L | 57-89 | 73 |
白蛋白（ALB） | g/L | 22-40 | 31 |
球蛋白（GLOB） | g/L | 28-51 | 43 |
丙氨酸氨基转移酶（ALT） | U/L | 12-130 | 28 |
碱性磷酸酶（ALKP） | U/L | 14-111 | 22 |
生化分析：CREA低见于肌肉含量少、贫血、肌营养不良、食物含蛋白少有关系
B超检查：未见胎儿心脏跳动，膀胱周围少量无回声液体，提示 胎儿死亡、腹水
三
鉴别诊断
母体性和胎儿性难产；子宫积脓或子宫积血；子宫肿瘤或其他腹腔后部器官的肿瘤。
难产是指分娩发生困难，其原因可基本分为母体及胎儿性两类，分娩包括三个阶段：
子宫开始收缩及子宫颈扩张
胎儿产出（持2-24h )
胎膜排出
难产发生于分娩过程的第二阶段，但在多胎时，第二及第三阶段之间可发生变化，因此可出现间断性难产。
如果发生以下现象，则应怀疑发生了难产：
排出绿色－黑色分泌物（子宫绿素， uteroverdin ）与胎儿产出之间的时间超过了2h；
弗格森反射（轻轻剌激阴道背壁）减弱或缺失；
腹壁连续强烈收缩超过30min 而不能产出胎儿；
腹璧间歇性收缩超过4h而不能产出胎儿；
连续收缩超过 10min，而胎儿仍在产道内；
产出两个胎儿之间的时间超过2h；
腹壁收缩时母猫呜叫并舔闻阴门；
在第二产程时发生急性沉郁（通常与子宫破裂有关）；
阴道新鲜出血持续时间超过10min ；
从配种之日开始计算，妊娠期超过68d；
触诊是最不准确的方法，但可对胎儿体格大小作出评判。X线拍片检查可判断胎儿体格大小、胎儿数量及胎位。在有些情况下，如果子宫内有气体或者胎儿颅骨塌陷或者其他骨头的位置出现异常，则说明发生了胎儿死亡。也可判断产道的大小与形状。
四
诊断
难产。
五
治疗
子宫切除术。
术式
沿脐孔正中腹白线切开皮肤10 cm左右，钝性分离皮下组织，牵拉腹壁肌反挑式持刀切开腹白线，发现腹腔内有淡粉色液体少量，缓慢牵拉翻转大网膜，轻轻牵拉出子宫角至腹腔外，此时发现子宫在悬韧带处扭转360°左右，子宫颜色发暗红色充血、水肿，慢慢旋转开扭转索后发现悬韧带处也有明显充血、水肿，部分撕裂，未见子宫肿瘤或腹腔肿瘤，经检查发现靠近卵巢处子宫角壁有轻度撕裂，术前和主人沟通过如果情况不好考虑子宫摘除，所以实施子宫切除术，之后大量温生理盐水冲洗腹腔后，常规闭合腹腔。
图1、子宫在悬韧带处扭转
药物治疗
消炎、止疼、调节体液平衡、补血营养。常规头孢噻呋钠20mg静脉慢速输注，美昔0.4mL皮下注射，布托菲诺0.1 mL皮下注射，口服高能量罐头和补血甘精，消炎止疼连续五天。
六
预后
此病例经过五天住院动物已经恢复正常的食欲，随着恢复营养的补充，贫血状况慢慢改善，没有后遗症。
七
讨论总结
7.1 病因
子宫扭转是指整个子宫、 一侧子宫角或子宫角的一部分围绕自己的纵轴发生扭转的产科病。 猫子宫扭转与妊娠中后期动物，在母猫动作过大、剧烈活动、做跳跃、下跳、翻滚，胎儿出现活跃的胎动、子宫过度兴奋、子宫收缩剧烈而引发子宫扭转。大部分其子宫单侧扭转缠成绳状，子宫阔韧带通常破裂。虽然很少见，但有时发生于妊娠后期的猫，这是在子宫角发生严重扩张且膨满的情况下发生。此外，本病有时会引起子宫破裂引起腹腔积液。
猫本身子宫的阔韧带过长、松弛，以及不正当使用缩宫素导致子宫收缩异常也易诱发该病的发生。由于猫的子宫阔韧带比较长，因此，临床上往往比犬更容易发生子宫扭转。猫为多胎动物，子宫呈“Y”形，子宫体稍短，子宫角狭长，两子宫角游离于腹腔，位于腹底壁，依靠其他内脏和腹壁支撑，其解剖结构是造成子宫扭转的基础。
怀孕次数多或胎儿较大，容易撕裂或拉伸子宫阔韧带，多产多无危险性更大。
过重的胎儿或过量的运动同意可能引起子宫扭转。
子宫的病理因素也可增加子宫重量，如子宫肿瘤和子宫蓄脓、积液、出血，同样可以诱发子宫扭转。
猫子宫扭转病因上也可能由于之前有过腹腔手术导致脏器和子宫粘连而诱发子宫扭转。
7.2症状
临床表现症状与扭转状态和其所引起损伤程度不同有直接关系。
在急性子宫扭转的情况下，常表现急性剧烈的腹痛，似分娩，物理检查除在触诊时腹部非常敏感之外，见不到特别异常的症状。临床上子宫扭转病例一般可视黏膜苍白、体温降低、出现虚脱、腹水和快速浅表呼吸等。病猫精神萎靡不振，并采取卷腹姿势，拒食，表现不安且冷淡。另外，有时在子宫扭转初期出现呕吐。坐立不安：由于阵痛，因此反复出现迟滞和紧张等举止。此外，时常出现下蹲似要排尿或排便的活动。当病情恶化后，出现异常兴奋、卧地或用力踢腿等动作。可能由此表现痛苦。
180°扭转可以持续几天或几周而没有临床症状，直到分娩。
如果子宫动脉破裂，会发生致命的出血性休克。
7.3 诊断
在怀孕后期的不安，胎儿死亡、腹腔积液、贫血有一定提示意义，没有明显的指征可以确定本病，不能通过X线检查来诊断。确诊多是在手术时才得以证实。实际上在切开腹腔之前，不可能确诊。通常通过开腹术进行确诊后，再进行治疗。实施开腹手术是最确切的诊断方法，而还能获得确切的病理变化，因此，非常必要，应毫不犹豫地实施开腹术。本病的确定性诊断只能通过开腹探查。
7.4 治疗
初期用支持疗法，包括治疗休克或出血。
多推荐卵巢子宫切除术。子宫部分扭转时，如果动物有种用价值，可以只切除扭转的子宫角。
子宫扭转通常并非细菌感染引起，如果胎儿死亡、阴门有脓性分泌物或发热，术前和术后应使用抗生素。
7.5 预防
怀孕后期避免动物过度跑跳、惊吓。定期孕检排查子宫病变，如积液、蓄脓、肿瘤。营养不要过剩以免胎儿重量过大，子宫过重。配种时尽可能选择体重比母猫小的公猫。
7.6 人医学资料
人子宫沿纵轴扭转超过 45°称为子宫扭转。由于正常的子宫位置依靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托，人类子宫扭转的发生率并不高，且多见于妊娠子宫。随着孕周增大，宫颈与子宫下段增长变软，子宫韧带松弛，宫旁组织疏松使子宫活动度增加，是发生妊娠子宫扭转的生理基础。生理情况下约80%妊娠子宫右旋，特别是妊娠晚期，但旋转一般角度不超过30°。如果存在导致子宫两侧不对称的因素，就有可能引起子宫扭转。
诊断难点及预后
（1）腹部检查可触及腹肌紧张，子宫压痛。阴道窥诊见阴道穹隆部呈螺纹状改变或闭缩样改变。
（2）宫颈高而暴露困难。然而，临床上绝大部分为慢性子宫扭转，并无特异症状，彩超检查也很少发现异常，仅于剖宫产手术中发现。
（3）就像例 2还有部分病例仅表现为胎动变化或胎心改变。子宫扭转易与阑尾炎、肠扭转、胎盘早剥混淆，由于缺乏特异性的表现，彩超也鲜有有力的证据支持，使得子宫扭转的诊断尤为困难。但近年有人报道 1 例卵巢扭转带动子宫扭转，术前 MRI 显示宫颈信号明显增强而子宫体没有变化 。
（4）这是首例子宫扭转的 MRI 图像改变，提示产科医生在高度怀疑妊娠子宫扭转时可考虑用MRI 检查证实。慢性子宫扭转急性发作常引起子宫循环受阻、子宫卒中、胎盘早剥，甚至胎死宫内。
（5）严重威胁母儿生命，一旦怀疑子宫扭转，应立即行开腹探查。如果探查发现子宫表面呈紫蓝色，复位后未恢复正常，甚至子宫壁血性浸润严重已经发生坏死或感染时，应剖腹取胎后行子宫及附件切除术 。
（6）如果子宫血运正常，或经复位后血运恢复正常，且妊娠已足月者，可行剖宫产术。
（7）如果胎儿孕周较小，子宫血运未受影响，可在解除引起扭转的病因后，子宫复位，在严密监护下待产至足月，如例1。虽然无症状子宫扭转 (即慢性子宫扭转) 的血液供应未受影响，但子宫局部血流动力学发生改变，易引起静脉血栓，术后应加强护理，及早进行双下肢按摩和气压治疗，预防血栓形成。
慢性子宫扭转可转变为急性子宫扭转，急性子宫扭转是产科最严重的并发症之一，提高产科人员的认识和及时救治能力尤为重要。同时产检过程中应该加强对患者的宣教，降低慢性子宫扭转的可能性，如：①妊娠前发现子宫肌瘤＞5 cm，告知患者妊娠期肌瘤有迅速增长、变性和子宫扭转的可能，建议行子宫肌瘤核除术后再妊娠；②严格控制孕期体重增长，避免胎儿体重过大；③孕期避免长期左侧卧位；④妊娠中晚期尽量减少或避免性生活，避免重体力劳动。
在猫子宫扭转疾病诊断的展望
由于目前犬猫子宫扭转病例报道不多，所以作者搜索人医资料，得到对犬猫子宫扭转的临床诊疗的展望。
人的子宫扭转术前MRI 显示宫颈信号明显增强而子宫体没有变化 ，产科医生在高度怀疑妊娠子宫扭转时可考虑用 MＲI 检查证实。提示猫子宫扭转病例可以考虑MRI诊断。
人子宫扭转阴道窥诊见阴道穹隆部呈螺纹状改变或闭缩样改变，宫颈高而暴露困难。提示猫子宫扭转可以考虑阴道内窥镜诊断。
王志彪
毕业于中国农业大学，执业兽医师从业8年，2015年加入宠福鑫现任天通苑分院主治医生。曾参加欧洲兽医高级学院胃肠道科学及猫病学培训、CSAVS 北美猫科系列课程培训、欧洲兽医高级学院内分泌科学等高端专业培训。擅长猫病、皮肤病及内分泌疾病。
本文来自作者投稿，文章仅代表作者个人观点，不代表宠医客立场。
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