七分之一的猫患有此病,不要待将死之时才醒觉——猫HCM全指南（上）
提到猫心脏病，大家的第一印象是什么呢？心脏病什么的，似乎是与老年动物，或者一些品种猫才有关系，非常遥远。身边活蹦乱跳的小可爱怎么可能会有什么心脏病呢！殊不知，猫算是一种非常容易患心脏疾病的动物。
诸多猫心肌疾病中最普遍的“肥厚性心肌病（HCM）”，即便在田园猫中都有着高达14.7%的患病率。这种几无症状的疾病有可能让猫咪突发肺水肿，血栓、肢体瘫痪甚至猝死，往往最糟糕的结果已经发生才被察觉。
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本篇为（上）
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声明
熟悉这个公众号的读者知道，笔者的猫“阿布”就是一只患有肥厚性心肌病的倒霉娃。去年初确诊后，我一直心系这方面的资料文献，试图尽一切可能延缓可能的不幸。这期间接触到许许多多病号家长，发现绝大多数心肌病猫的病情不为家长所知。提前筛查时常无法落实，往往发现时已经恶化，甚至无可挽回。所以，相比以往那般单纯科普“这是个啥病”，这次更深入一些，将分上下两篇，把继发产生的充血性心衰、血栓用药也细细梳理一遍。
右边这个小混蛋就是了
兽医友人劝诫我，说把药物讲太全可能导致一些家长肆意用药，而心血管方面的药物从来不是儿戏，副作用一定会存在，出现问题就会惹祸上身。他讲的很有道理，可我思索再三，还是不希望为了明哲保身写一篇不温不火的文章，也知道公众号的兽医读者亦有数百，所以依旧打算冒险一下，细写、详写，以文章有实用价值为准绳，同时希望诸位猫家长以医嘱为重。
文章内容出自笔者参与的培训，阅读的文献以及和相关医师的交流探讨，用药务必咨询主治医师，自行诊断用药我无法为你的猫负责，请注意再注意！
猫的心肌病有好几种，其中最常见的即是今天的主题：HCM，肥厚性心肌病。这种心肌病人也可能得，咱们就用人HCM的视频，帮大家了解下什么是HCM。
来源：HCMCare.com
字幕制作：厨子@RawMeat
猫HCM的患病率有多少？猫肥厚性心肌病（HCM）的患病率非常之高，田园猫中接近15%左右。之所以大家没什么实感，是因为:
总感觉心脏病是品种猫专利，和“土猫”不搭边
心脏出现异常的年龄并不一定，小至6个月，大至10岁有余
心脏异常不代表有外在表现，绝大多数吃喝拉撒一切如常
诊断非常依赖心超声，生化与血常规没用；BNP测试板，X光，听诊很可能漏诊
结果就是少数特别有心的家长才提前做心超检查，其中少数又少数会定期做，最终才发现了潜藏的HCM。大多数是猫因为HCM出现血栓而瘫痪，或充血性心衰（比如外出洗澡洗得肺水肿，可别以为那是呛的），在鬼门关前才被发现存在心脏问题。
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当HCM发展到一定程度，有三种情况可能会出现,有几率导致死亡：
1.血栓（ATE）
大多数表现为肢体瘫痪，苍白变色。心内血流出现问题，产生血栓并流入主动脉，猫患上主动脉血栓（FATE），死亡率极高，难以治疗。
2.充血性心衰（CHF）
表现为呼吸窘迫，肺部水肿。心脏不堪重负，血液输送能力产生了问题，进入”充血性心衰“（CHF）的状态，导致身体组织缺血缺氧，可能死亡。出现充血性心衰的猫很有可能同时存在上面说的血栓。
3.猝死
突然死亡，无法预料。
简而言之，HCM是一种病，有几率引发心衰和血栓这两种“症”，针对这三种情况，我们有不同的处理策略和用药。听迷糊了？别担心，这张简图可以帮你大致理解。
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猫得了HCM是不是很快会心衰，血栓，会死？
还真不是。
早期研究显示，无症状HCM的中位生存时间从1129天到3617天以上不等（引用1、2)。可惜，这两个研究的样本数量还是不够理想。2018年年初，有史以来规模最大的猫HCM联合研究出炉，10年时间，21个国家和地区，总计1730只猫，猫HCM的全貌第一次如此清晰。HCM并不是一种来势汹汹的烈性病，实际上不少猫在病情产生后有可能安然无恙地活10年甚至更多。然而，期间依旧有三成左右的HCM猫咪会因心脏问题去世。死亡原因即我们刚才说的那三种：心衰，血栓与猝死。
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HCM是种基因使然的疾病，没有确实预防的办法。我们也没法准确预知一只猫将来是否会得HCM。即便是可以做HCM相关基因筛查的布偶猫与缅因猫，检测结果发现未携带基因突变，也仅仅表示患病率“也许”较低而已；实际上缅因猫可检测的HCM基因突变（A31P）外显率不高，大多数缅因猫HCM基因突变根本不为人知，无法检测。布偶猫稍微好一些，但也有过半数布偶猫HCM的基因突变根本没有办法做检测。更别说其它品种的猫这类检测交钱是能做，可做了和没做一样，参考价值近乎0。
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HCM本质又是怎么回事呢？据推测，是基因突变成组织病变，心肌自我修复的过程中使得心脏肌肉增厚。就好像面多了加酱，酱多了加面一样，最后造成心肌厚度异常，影响了正常的心脏运作。虽是基因突变导致，可HCM并非“先心病”（是的，没有先天HCM和后天HCM这种分法），心脏起初是没毛病的，是后天经基因表达产生的。猫多囊肾什么的就是典型的先天疾病，出生没有这辈子也没有。HCM就偏不，很可能你今年检查没有，第二年一查却出现了。这个基因突变何时表达，表达到啥程度很难说，患病年龄年龄最小6个月，年龄大的十来岁，有的发展缓慢，有的恶化很快。猫的HCM可能和人有点类似，这一表型会随着年龄增长愈发多见（引用3），所以，想要排查自家猫有没有HCM，想提前对病情有个认知，并及时预防血栓等并发症，最可靠的办法还是每年（有家族病史，高危品种）或者至少隔年去做心超声,探查是否出现了心肌增厚现象。
除了HCM外，还有另一些情况会造成心肌的增厚，容易与心肌病互相混淆。比如猫高血压，猫甲亢，都可以造成心肌增厚。但微观来看，这些毛病即便引起的心肌增厚，问题并不在心肌本身，在解决了潜在病因后很可能改善。称之心肌病（cardiomyopathy）实在有点名不副实。
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是的，肥胖和HCM的诱发没关系
HCM如何筛查、诊断？绝大多数HCM在进一步发展到心衰或者血栓前不会有可察觉的症状，所以许多人家发现猫有心脏问题时往往为时已晚，依照潜在病情的严重程度，有可能经由像X光，听诊，心电以及BNP测试板等工具发现。但最终，诊断HCM的黄金标准还是心超声。在之后章节谈如何阅读心超声结果之前，咱们来大致梳理下。
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心超声（ Echocardiography）
猫心肌病诊断的黄金标准。心超的设备价格高一些，对医师水平要求更是不低，其结果的精确度很受医师个人水平限制。但毕竟不是家家养猫人都在北上广，全国范围来看，城里有一位医师会做心超已经非常好，有好几位可供选择堪称难得，有优秀者那简直是撞大运。所以在筛查猫HCM方面，往往理想很丰满，现实很骨感。
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心电图
心电图在心肌病筛查方面价值不大，但对检查猫心律不齐有无可替代的作用。发现猫有心肌病，一并将心电图做了极有必要，可以帮助医师纵览全局，及时开具相关药物。如果你家猫筛查出了HCM却没做心电，最好提要求把心电做了。
听诊
用于诊断心脏问题的最常用工具是听诊器，使用听诊器探查到奔马音（gallop sounds）或严重心率不齐时，心脏存在问题的可能更大，甚至意味着有心衰风险（引用4）。仅仅是心杂音或者心率过快就不一定了。近年的大型研究显示（引用5)，看似健康的猫中接近40%是有心杂音的，这40%里只有大约三分之一真的有心脏病，大部分的猫的心杂音往往是单纯生理性的，是良性的。考虑到猫在医院大多极度紧张，心跳很快，更是给听诊器的应用加了层难度。我的个人意见是，听诊器可以作为辅助工具，发现明显心律不齐和奔马音意味着进一步检查（心超声及心电图，再不济BNP测试板+心电图）。
X光
给猫拍X光是很好的充血性心衰诊断手段，往往能发现标志性的肺水肿；想拍片探查没发病的亚临床HCM就不那么靠谱。HCM在早期并不会造成心脏外部轮廓的变化，除非病情已经恶化，左心房出现明显扩张，这时候X光片上就可以发现心脏呈一种”爱心“/“桃心”形状，请看图片中就是。至今在猫当中还没绝迹的扩张性心肌病（DCM）会造成左心室的变形扩张，也可能通过X光发现端倪。
BNP测试板
爱德士出的BNP快速检测板是许多医院会准备的工具，在探查中重度心肌病方面有一席之地。在遇到猫呼吸困难，疑似心衰时也可以拿来快速诊断，是弥补心超声普及率不足的好帮手。但是，BNP测式板一样有无法回避的缺点。
作为一种半定量检测，BNP测试板在NT-proBNP这一指标低于某一数值前并不会有任何反应，会一概显示正常。偏偏这个数值被定得偏高，导致不少本应继续筛查（专家建议＞50pmol/L就有疑点，目前健康猫最高记录是99pmol/L）的病号就这么被漏诊了。
当一只猫BNP测式板结果正常，却不代表没有潜藏的心肌病；当结果异常，又必须做心超声进一步诊断——你说尴尬不尴尬吧。总之，有这个比没有强；在没有心超声的情形下，拿测试板作为术前心脏检查工具也不算太差。
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基本总结：
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B超机器太贵，许多医院没有条件？
目前公认，没有比心超更接近黄金标准的心肌病筛查手段。苦于设备价格，许多医院没条件置备，面临猫家长的顾虑时常陷入无计可施的窘境。相比一步到位追求进口大牌，一些国产品牌价格经济倒是不错的选择。
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比如Vinno这样一台成像不错的设备才十来万，相比国外品牌动辄数十万、百万让人舒坦不少，除了HCM筛查，方便对遇到的疑似CHF、ATE作鉴别诊断，无论如何，解决从无到有的难题才是第一优先事项。
HCM可以治疗吗？我们能做啥？不论充血性心衰还是血栓医学界多少都有一点办法，可想逆转、还没发病的HCM？那就是另一回事了。
为一种人也会得的疾病，尝试治疗亚临床HCM的努力数十年来从未间断，人们尝试过各种“减少心肌厚度”的疗法。从各式理论上非常神奇的药物，到一股子玄学气息的保健品，甚至草药，顺势疗法之类络绎不绝。
很可惜，循证、科学的，能显著改善心肌厚度的药物目前没有发现，猫身上相关临床研究更是不存在；同时，大家又非常殷切地期待兽医能提供一些“药物”，面对焦虑的家长，兽医只能依个人观念，试着开一些药，一些保健品去“治”HCM；是不是真有用那就天知道了，一些理论上有用药物确没有科学证据是不假，但也不能说板上钉钉肯定无效。你要问我的话，个人觉得下面这些点更值得关注：
保持复查，及时发现心房扩张，第一时间开展血栓预防，这是最重要的
测心电，发现潜在的心律问题
今后如静脉点滴速率要放缓，慎重对待麻醉与糖皮质激素（但不是禁止），减少应激，这些都可能意外引发心衰。
出现呼吸困难，肢体冰冷、瘫痪等疑似心、血栓的症状，需要立刻送医
区别到底是普通HCM，还是梗阻性HCM（即HOCM）
如果是HOCM，根据左心室射出道压差、SAM征的严重程度，决定是否使用阿替洛尔
当然，你肯定也会遇到有人告诉你，猫HCM吃了啥就好了，数值改善了云云。同为HCM猫家长的我自然也希望有这种东西存在，但直白点说，更多时候，一些HCM疗法的产生可能仅是一种错觉，是“wishful thinking”，即所谓一厢情愿。
举个例子，笔者我的猫阿布，他在去年确诊时左心室壁舒张期厚度达到7.2mm，是典型的HCM。时隔一年，同一位医生进行心超检测，发现厚度减少了，只有6mm了。假如说期间我有给他吃保健品，比如啥XX沛，丰滋X，或者一些二十年前的研究中说有效果的药物，如ACEI，这时候的我肯定会信誓旦旦地说：“这些东西真TM有效！”，谁敢说没用我就骂谁（笑）——实际是，阿布没接受任何特别的治疗，没吃任何保健品，他只是照常吃肉睡觉玩闹罢了，心肌厚度的变化，是病情自身发展的结果，甚至只是心超测量中误判尔尔。可话说回来，刚才也说了，不存在有效证据≠证实无效，特殊情况，依照个人观点开一些药物也不算有错。
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请允许我呈上一份尽可能简化的心超小指南，希望还算比较好懂（笑）
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以下情况如果出现（引用6、7），意味着这只猫死亡风险会更高
1.超声自发显影（SEC），所谓“烟雾征”
请看图中人心脏的左心房、右心房都有烟雾一样的东西滚动，这是血栓形成的征兆，应该立刻考虑氯吡格雷。
2.极端增厚，LVWd≥ 9.0mm
LVWd正常小于6.0mm，≥9.0mm已经是严重增厚，左心室血容量堪忧,这时会显著提高死亡几率
3.LA/Ao数值越高，风险越大
理想情况是低于1.25，大于1.5算扩张，1.79以上是中度扩张，2.0以上属于严重扩张，危险程度逐层上升，但这一指标测量误差很大。
4.左心室FS%数值低于30%，死亡风险提高
猫HCM或继发的心衰通常不会有低FS%，这类情况多见严重的末期HCM或者扩张性心肌病，所以发现FS%低于40%需要注意复查。
5.LA-FS% 越低血栓风险越大
LA-FS%这个数值用以衡量心房功能，越低心房机能越差。测算与左心室FS%方法类似，但基本没人去算，又因为数值偏低”通常“与心房扩张相关，普遍会用比较简易的LA/Ao代替。
一些研究者转而用LA-FS%的原因，是不乏心房扩张不严重，LA/Ao不高却出现血栓的，我个人觉得这指标更科学，但的确不够普及，无法苛求。平均值约为18%左右，LA-FS%每多1%，因血栓死亡风险x0.89。比如说一只猫LA-FS%为19%，那么就比9%的猫低31%的血栓风险。（0.89的10次方，10来自19%-9%）
6.左心室壁或间隔某处变薄
这很可能意味着心肌部分梗死。
问答集充血性心衰和血栓的诊治啥时候讲？
答：下篇正在写，这里有一张简易的猫HCM分级、用药缩略图，可以先看看。
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我家猫好肥啊，会不会HCM啊
答：回去再看一遍文章。
没有办法做心超，但BNP测试板显示无异常，这样可以保证心脏安然度过手术和麻醉吗？
答：不能。但是做了还是比不做好。BNP测试板更多在于证有而不是证无。可以发现比较厉害的心肌问题，异常则有必要暂缓手术，但无异常的结果不代表没心肌病。
心超声没出报告，我不知道上面数值怎么办？
答：你可以开口问，要求不出书面报告那也至少把关键数据写在纸上。上面这些指标都是很关键的，只是口头告诉你“没事”可不行，谁知道如何判读的呢？以后怎么对比呢？
心超声是不是对医师水平要求很高？
答：做3年算入门，没经验的往往结果偏差极大；另一方面对设备、猫配合度也有要求。
我已经知道猫HCM是一种无法预料的基因表达，那么由此发展来的充血性心衰与血栓的预防又该怎么做？
答：充血性心衰何时出现无法简单预料，暂时没有100%预防办法，上面提到的：注意应激，小心输液，慎重麻醉、激素药物能放心上就行，其它多是我们无法人为控制的因素了。血栓预防有多种药物可以选择，首选药物是氯吡格雷，这部分我们会在血栓篇细说。
血栓预防到底啥时候开始好？你的建议和我的医生不一样啊？
答：主动脉血栓非常非常（N个非常）不好治，一旦出现必然短命或者死亡，所以医师对预防尤为积极。血栓预防主要看心房扩张程度与血液流速。笔者接触的美国心脏专家有些建议LA/Ao大于1.5就开始吃药预防血栓。考虑到测量误差以及其它专家建议，我建议＞1.7再吃，已经是非常折衷了。
我看百度出来猫血栓预防是用阿司匹林和双嘧达莫？还有蚯蚓激酶？丰X溶？
答：阿司匹林和双嘧达莫这两者一个在临床研究中败阵，一个依据不足并对阿司匹林有些依赖，都不作为优先考虑。
丰X溶就是LR蚯蚓激酶。蚯蚓激酶没经过多少临床研究，无论对猫对人都不算主流药物；作为猫咪的血栓预防/治疗药物仅在东亚地区流行，欧美基本无人问津。
血栓预防药物有副作用吗？
答：任何抗栓药物都有出血的副作用，氯吡格雷(波立维）算是相对安全同时又有不错临床依据的，但绝不可能100%无副作用，建议和主治医师讨论再用。
未发病的HCM猫还能麻醉，外出吗？
答：理论上可以，也要看病情。对于B1阶段的我不太担心，已经是B2阶段，出现心房严重扩张，心肌厚度很厉害的，可能没人“敢”麻醉，真出问题谁背锅啊？建议少外出，如必须复查又担心应激之类，提前2-3小时吃0.02g/kg的加巴喷丁。
我的猫有HCM但没有心衰（肺水肿、呼吸困难）过，是否需要限制活动？
答：并不是说得了这毛病就必须让猫天天静止不动、牺牲生活品质。这毛病的患病率还记得吗？15%呢，真那么容易出事儿那还得了；但动辄带猫外出、剧烈活动什么的就算了吧。
为啥HCM猫要慎用激素？
答：一些兼具轻度盐皮质激素功效的糖皮质激素会提高液体潴留，极端情况下可以让HCM猫一步跨越到充血性心衰。
HCM发展出充血性心衰有啥表现？
答：下篇会详谈，主要表现是呼吸窘迫，腹式呼吸与运动能力的骤然下降、虚弱。
血栓有啥表现？
答：在后面章节会讲。主要表现是肢体瘫痪，多是后半身直接不能动。肢体发冷、股动脉微弱以及爪垫失去血色。
血栓和心衰一定同时出现吗？
答：不是。实际上2018的大型研究发现二者各自单独出现的情形比较多。但血栓与心衰可以互为因果，处理太晚往往就是二者并发。
我给猫吃牛磺酸，辅酶Q10，鱼油，各种抗氧化物可以减缓恶化，改善亚临床HCM病情吗？
答：没有证据显示这些东西对HCM治疗有啥效果，理论依据也不是很稳。想喂就喂，应该也没坏处。但要是为了喂这些保健品得跟猫斗智斗勇，硬塞强喂，那就有点得不偿失。
是否需要给没发病的HCM猫吃低盐饮食？
答：没有发生心衰的HCM猫不需要低盐饮食，也不宜高盐分饮食，像泌尿处方粮这类必然高钠的就该注意。
猝死的风险有哪些？
答：因为心肌病猝死的只占整体2.2%，难以统计风险因素，人如果心超发现SAM征会比较容易猝死，但猫似乎完全不这么回事。2015的研究发现有昏厥史的猫可能更容易猝死。
下集：猫充血性心衰及动脉血栓
引用：
Population and survival characteristics of cats with hypertrophic cardiomyopathy: 260 cases (1990–1999) John E. Rush et al.2002
Population characteristics and survival in 127 referred cats with hypertrophic cardiomyopathy (1997 to 2005) J R Payne et al. 2010
The yield of risk stratification for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy myosin-binding protein C gene mutation carriers: focus on predictive screening. Eur Heart J 2010.
Smith S, Dukes-McEwan J. Clinical signs and left atrial size in cats with cardiovascular disease in general practice. J Small Anim Pract 2012; 53(1):27-33
Cardiomyopathy prevalence in 780 apparently healthy cats in rehoming centres (the CatScan study) Author links open overlay panelJessie RosePayne et al.2015
Prognostic Indicators in Cats with Hypertrophic Cardiomyopathy J.R. Payne et al,2013
Risk factors associated with sudden death vs. congestive heart failure or arterial thromboembolism in cats with hypertrophic cardiomyopathy J.R. Payne
